佛山市南海区全民参保登记表(一次性补缴适用2016年8月)

佛山市南海区全民参保登记表

南海区           镇(街道)                         村(社区)

姓 名 身份证号码
政治面貌 党员□    团员□    群众□ 婚姻状况 未婚□      已婚□
学历 大学本科或以上 □    大 专□

中 学 □      小学或以下 □

联系电话 固话:

手机:

就业状态 在单位就业(打“√”):□

工作单位全名称:

无单位:(打“√”)

□未就业      □灵活就业      □其它

现参保情况(打“√”):

 

养老保险(单选):

□城镇职工基本养老保险  □城乡居民基本养老保险

□机关事业养老保险    □被征地农民养老保障

□其他养老保障

 

医疗保险(单选):

□城镇职工基本医疗保险  □城乡居民基本医疗保险  □其他医疗保障

 

□失业保险

 

□工伤保险

 

□生育保险

 

未参保原因:□个人未参保或中断 □单位未予参保 □参军、出国  □其它原因未参保

异地参保:□省内异地参保   □省外异地参保

本人声明:

我已知悉本表告知事项,并据实填写本人相关事项。

 

本人签名:

 

年  月  日

经办人签名:              复核人签名:

 

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