市社保局有关《佛山市基本医疗保险管理办法》若干问题的解释

佛山市人力资源和社会保障局关于《佛山市基本医疗保险管理办法》若干问题的解释

禅城、南海、高明、三水区人力资源和社会保障局,顺德区民政和人力资源社会保障局,市社会保险基金管理局:

为贯彻实施基本医疗保险城乡一体化政策,现将实《佛山市基本医疗保险管理办法》若干问题解释如下:

一、2016年(社保年度)以职工身份参加居民门诊医疗保险的参保人,职工医疗保险停保后以居民身份参加2017年(自然年度)基本医疗保险的,缴费标准按原参保地所在区已参保人员标准缴费。

二、本市户籍的灵活就业人员,可以职工身份单一参加基本医疗保险一档。

三、以灵活就业人员身份参加本市基本医疗保险的本市户籍人员,年度中途停止参保的,可参照《佛山市人民政府办公室关于印发佛山市基本医疗保险管理办法的通知》(佛府办〔2016〕60号,以下称《管理办法》)第二十一条的规定,视为“中途停止在单位参加基本医疗保险的本市户籍参保人”,允许其在年度中途以居民身份参加基本医疗保险。

四、对《管理办法》第三十四条“最高支付限额”明确如下:

  • 以居民身份参保的参保人在同一年度内改为以职工身份参保,连续按月缴费未满三个月的,其基本医保最高支付限额为30万元。

2、失业人员领取失业保险金期间,其自然年度内享受的基本医保待遇最高支付限额为30万元。

  • 参保人以居民身份按年度参保,若在年度结束后停止以居民身份续参,改为以职工身份参加基本医疗保险的,其最高支付限额按第三十四条第四款执行。
  • 参保人流动就业的,按照国家、省有关规定办理基本医保转移接续手续的,在我市连续按月缴费未满3个月的,其基本医保最高支付限额为5000元。

五、《管理办法》第二十一条规定可在保险年度中途参加基本医保的“新迁入本市户籍人员”,含新入户人员。

六、参保人非因急诊、抢救到市外非定点医疗机构住院的,纳入统筹基金支付范围的费用按市内同类别定点医疗机构支付比例的30%支付。

七、参保人在一个自然年度内中断缴费不超过三个月的,其在中断缴费前的门诊特定病种(泌尿系结石门诊体外碎石及白内障门诊手术治疗除外)、门诊慢性病种待遇自然延续,无需再办理核准手续,从缴费达账次月起恢复其待遇。享受泌尿系结石门诊体外碎石及白内障门诊手术治疗病种待遇的参保人,有效期内中断缴费重新参保缴费达账的,无需再办理核准手续,从缴费达账次月起可恢复其待遇至有效期。

中断缴费重新参保缴费达账的,门诊特定病种、门诊慢性病种年度最高支付限额按自然年度剩余月份计算(恶性肿瘤〈放疗〉、泌尿系结石门诊体外碎石和白内障门诊手术治疗病种除外),最高不超过年度限额。

佛山市人力资源和社会保障局

2017年2月21日

 

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